第29章 糖尿病的并发症(6)
对于终末期DN，透析治疗可以延长患者生命，因DN患者常合并动脉硬化、冠心病、视网膜病变等，更适合于CAPD（持继腹膜透析）者、CAPD 者1年累积存活率为90%，2年为75%，5年为44%。
5.胰-肾联合移植。
对终末期糖尿病肾病患者，肾移植是目前最有效的治疗方法。调查结果显示终末期糖尿病肾病胰-肾双移植患者，糖化血红蛋白和血肌酐水平均可恢复正常，其他糖尿病并发症改善，患者的生活质量优于单纯肾移植者。
糖尿病肾病患者用药的注意事项
糖尿病肾病患者的肾功能已有不等程度的损害时，要避免使用肾毒性药物，因为这时其储备能力已下降，此时如果不小心使用了肾毒性药物，无疑是雪上加霜，会造成不可挽回的肾功能损害加重。因此，糖尿病肾病患者在应用某些药物时，一定要详看药物说明书或在医生指导下应用。
身体的肾脏每天要过滤约200升血液，清除体内的代谢废物和毒素，对机体生命的延续至关重要，因此一定要好好保护自己的肾脏！
4.是什么“害”了您的肾
郭大妈患糖尿病7年了，一直保持得很好。但是上个月开始频繁的呕吐、恶心，还找不到原因。刚开始的时候，儿女们以为是吃坏了东西闹肚子，并没有放在心上，但是胃药吃了一段时间后仍然不见效，这时候家人着急了，带着郭大妈到医院看病。到了医院一检查才发现尿蛋白定量大于05克\/24小时，郭大妈居然并发了糖尿病肾病。郭大妈很疑惑，都说肾病尿血，她这也没尿血呀，怎么就得上肾病了呢？问过医生才知道，原来她的肾病还是糖尿病惹的祸，那该怎么治呢，医生建议治肾还是先治糖吧。
糖尿病肾病患者一定会尿血吗
不是的，一般情况下糖尿病肾病患者的临床表现里没有尿血。
糖尿病肾病是由什么原因引起的
尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加，肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加，其发病机理包括以下几方面。
1.高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化。
糖尿病患者由于严格限制碳水化合物的摄入而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。
2.高血压病的影响。
糖尿病患者由于脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化等诸多原因合并高血压病者为数不少，这些患者中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍存在。
3.高血糖的影响。
长期与过度的血糖增高可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗引起毛细血管基底膜损害，导致肾小球硬化和肾组织萎缩。
糖尿病肾病应该做哪些检查
1.尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。
2.尿白蛋白排泄率（UAE）20～200微克\/秒是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续＞200微克\/秒或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量＞05克\/24小时）即可诊断为糖尿病肾病，尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞提示可能有其他原因所致的血尿。
3.糖尿病肾病晚期表现为内生肌酐清除率下降和血尿素氮肌酐增高。
4.核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病，在尿毒症时，GFR明显下降但肾脏体积往往无明显缩小。
5.眼底检查。必要时做荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
“糖友”们一旦出现持续性蛋白尿并伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血等症状，就表明已出现慢性肾功能不全，要及时就医，做系统检查。
§§§第五节 糖尿病血管病变
1.得了“糖心病”该怎么办
凌某的妈妈患糖尿病6年了，最近例检时又发现了心脏病，全家一筹莫展。凌某到处寻找治疗的偏方，但是收获甚少。最近凌妈妈发现有些腿脚无力，打了1周扩充血管的点滴都没有效果，只好咨询大夫。
大夫建议仅仅扩血管是没用的，必须先治疗糖尿病，最好去寻找中医的治疗方法。西医目前对血糖控制比较有效，一旦有并发症，西医没有太好的办法。腿脚无力是糖尿病引起的，要注意用中药来保健，提高身体的自我修复能力。凌某带着妈妈照做后，感觉果然好多了。
得了“糖心病”一定要看西医吗
不是的，中西医各有所长，“糖心病”的治疗在某些方面中医胜于西医。
“糖心病”的一般处理
糖心病，即糖尿病性心脏病，是糖尿病患者并发或伴发的心血管疾病，包括糖尿病心肌病变、心血管自主神经病变、高血压病以及冠状动脉心脏病变。
过去对糖尿病的心脏病变大都仅注意冠心病，然而大量证据表明糖尿病性心脏病决非单纯从冠状动脉粥样硬化可以解释。事实上，糖尿病心脏病变可更多累及心肌、营养心肌的小血管及自主神经。那得了“糖心病”该怎么办呢？
1.戒烟。
2.适当的体力活动。根据病情许可，最好每周有3次以上为时30～60分钟的中等程度活动（如走路、骑自行车等）。
3.控制体重。体重指数（BMI）应控制在25千克\/平方米左右。特别是高血压病和血脂紊乱的患者。
4.控制血糖。空腹血糖应<61毫摩尔\/升。HbA1C应≤6%。
5.控制血脂是首要目标。LDL≤26毫摩尔\/升。争取HDL>091毫摩尔\/升，TG（甘油三酯）<22毫摩尔\/升。
首先进行饮食控制。对血LDL和胆固醇升高的患者应限制胆固醇和饱和脂肪酸含量高的食物，如肥肉及肝、脑、肾、肺等动物内脏，骨髓、蛋黄、蟹黄、鱼子、动物脂肪及其制品、椰子油、可可油、墨鱼、鳗鱼等。对血TG升高的患者同时限制总热量的摄入，少吃糖和甜食。建议多吃蒜、葱、蕈类、海带、蔬菜、豆类等。如饮食控制无效，则应选用调脂药物。
6.控制血压。应将血压控制在120\/80毫米汞柱以内。
7.注意生活细节。不宜过饱，减轻精神负担。避免过度劳累。不饮酒。
8.抗血小板与抗凝可选用阿司匹林。一日75～150毫克，心肌梗死后患者不能用阿司匹林者，可用华法林。
9.应用血管紧张素转换酶抑制剂。对心肌梗死后高危患者（前壁心肌梗死、反复心肌梗死、心功能差、有心力衰竭症候、心律失常）建议应用，亦可作为高血压病患者的治疗药物。
糖心病要早治
糖心病是一个非常缓慢而隐匿的过程，在临床症状出现以前已有一定的功能损害。因此，一旦2型糖尿病获得确诊，就应该进行糖尿病性心脏病的防治。如严格纠正糖代谢紊乱，有效降低高血糖的不良影响，认真控制各种危险因素如高血压病、高脂血症、肥胖症、吸烟、低血糖等，应积极有效地治疗冠心病，改善心肌功能。
糖心病患者如果饮食控制无效，可以选用调脂药物。
2.糖尿病患者降压怎样服药
冯先生身材有些肥胖，患高血压病在先，有5年用药史，糖尿病用药3年。最近却有些郁闷了，因为他吃了寿比山来降压，糖尿病吃的是格列比嗪与二甲双胍，但是现在血压降不下来（135\/95毫米汞柱左右），寿比山与洛汀新联合用药，血压降下来了（130\/75毫米汞柱左右），但是会干咳，就停药了。
他不敢怠慢，立刻咨询医生，医生的答复让他受益良多：干咳是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）的药物在使用中出现了比较明显的副作用，应该立即停药，并且换成血管紧张素受体拮抗剂（ARB类）药物继续服用，例如代表药物有科素雅、海捷亚等。
糖尿病患者服药后有副作用都要立即停用吗
是的，虽然有些副作用是正常的，但是为保险起见，如果出现副作用要咨询医生，以确定下一步的服药方式。
患者要结合具体情况来确定降压用药
根据经验，糖尿病并发高血压病的患者在治疗高血压病时，要慎重选择药物，否则顾此失彼，治疗高血压病时会加重糖尿病病情。对此，药店药师应该熟知，在售药时一定要问明患者病情，避免用药不当给患者带来麻烦。而真正的好大夫是患者自己，在选择药物时要结合自身的具体情况。
1.对缺血性心脏病、脑血管功能障碍的糖尿病并发高血压病患者而言，钙拮抗剂是较好的降压药。因为钙拮抗剂能抑制钙离子向细胞内流，可松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少，同时钙拮抗剂不影响糖及脂质代谢，因此，它是糖尿病并发高血压病患者的首选降压药。
2.糖尿病并发高血压病患者，多数有体液潴留，因此给予少量利尿降压药可明显降低血压。但利尿降压药可引起非胰岛素依赖性糖尿病患者出现低血糖，并使胰岛素分泌减少，敏感性下降，从而使葡萄糖耐量恶化；还有可能影响尿酸及脂质代谢，因此不能成为首选药物，可作为第二线或第三线药物备用。
3.血管紧张素转化酶抑制剂巯甲丙脯酸等可提高11％胰岛素的敏感性，对老年人轻型高血压病具有良好的降压作用，在发挥降压作用的同时，还可改善胰岛素的敏感性，对糖、脂质代谢不仅没有不良影响，还可以起到改善作用，对糖尿病并发高血压病患者，无疑是一种良好的降压药，可以选用。但肾功能下降（血中肌酐超过1768毫摩尔\/升）者不宜使用，因此类药物可以使肾功能进一步恶化。
4.β-受体阻滞剂对糖尿病并发高血压病的患者，不是一种合适的降压药。因为实验表明β-受体阻滞剂心得安、心得平、心得舒等，可抑制胰岛素分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，从而使葡萄糖耐量下降。同时，由于肝糖分解受到抑制，可加重对糖尿病患者因用降糖药而引起的低血糖反应。而且β-受体阻滞剂还可影响脂质代谢，从而有可能影响心脏功能。
5.以肼苯达嗪为代表的血管扩张降压药，具有改善胰岛素敏感性作用，但不影响葡萄糖耐量，同时又具有血管扩张作用，可增加血流量。因此，糖尿病并发高血压病患者可以选用这种药物。
降压应注意饮食配合
在选择降压药的同时，也要注意饮食配合。非胰岛素依赖型糖尿病患者多数肥胖，因此首先要限制热量，适当减肥，以改善糖代谢，同时减肥对缓解高血压病也有好处。
其次，为限制食盐摄入量，根据当地对食盐摄取习惯不同，限制也要灵活掌握，最好每日控制在5克以内，最多不超过7～8克。
另外，也应注意补钾、补镁和补充食物纤维，不要吸烟，控制饮酒。
患者要结合自身情况，对症下药。
3.糖尿病微血管病变的危害
成某的父亲患有糖尿病9年了，最近并发了视神经病变和眼底病变，左眼几乎失明，经扩容治疗有所恢复。但是他现在很担心是否可以完全恢复，还有什么治疗方法吗？他咨询了专业医师，才知道糖尿病能引起全身的微循环障碍，包括微血管病变。三者相互影响，形成恶性循环，这些改变是并发症发展的基础。眼睛是微循环障碍的典型表现部位，能引起一系列病理改变，如渗出、水肿，进而引起眼内出血、青光眼、白内障以及视网膜脱离而失明。
医生建议成某的父亲除药物治疗外，还需配合激光光凝治疗。激光治疗是用光凝视网膜的方法，损伤少量周边视力，从而达到保护最重要的中心视力，可比喻为“舍车马保将帅”。有助于眼内病变的稳定。
糖尿病微血管病变和单纯的微血管病变一样吗
不一样，糖尿病微血管病变要复杂危险得多。
糖尿病微血管病变可引发的其他病变
糖尿病微血管病变的特点是：毛细血管基底膜增厚、微血管内皮细胞增生。由此使微血管形态发生扭曲、畸形、打结，加上细菌、内毒素等对微血管的直接损伤，所以有微血管瘤形成。与此同时，微血管壁粗糙、管道狭窄、弹性减弱、血管扩张，再加上其他代谢异常所致的血黏度升高、血流淤滞、血细胞发生聚集，微血管周围可出现明显渗出、出血或微血管壁脆性提高，所有这些都是糖尿病微血管病变的组成部分。所以糖尿病微血管病变还可以引发其他病变。
1.糖尿病视网膜病变
视网膜病变的表现有微血管瘤、棉絮状白斑、出血、硬性渗出、新生血管、纤维化、视网膜脱离，可使视力发生障碍，继而导致失明。
2.糖尿病肾病
肾脏微血管基底膜增厚引起弥漫性及结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样改变，导致肾病、肾衰竭，可因尿毒症而死亡。
3.滋养神经的血管广泛硬化
引起糖尿病神经系统病变，如周围神经系统等损害。
4.心脏的微血管病变
可发生糖尿病心肌病而诱发心力衰竭，甚至猝死。
5.其他
糖尿病的微循环改变不仅主要反映在肾脏和视网膜的微血管床，也同样累及其他末稍微血管床，如四肢、皮肤、皮下组织、骨骼肌等。
微血管病变早期控制不当的危害
在糖尿病的早期，病情控制不好时，可出现微血管改变，代谢异常得到纠正后即消失，这种改变呈可逆性。如病情长期控制不佳，则可引起不可逆的病变，特别对人体造成严重危害的是眼和肾脏。而且糖尿病微血管病变是全身性的，故对机体易造成广泛性的危害。
现在医学上对糖尿病微血管病变的成因尚未探明，所以患者要遵医嘱，完全服从医生既有的治疗方案。
4.当糖尿病遇上脑血栓
53岁的毛大爷患2型糖尿病6年了，上个月早上起来就觉得身体不太对劲，也没在意。到了中午女儿过来给他做饭，女儿盯着毛大爷看了半天问道：“爸，你今天脸色怎么发白？有什么地方不舒服吗？”经女儿一提，毛大爷才发现，脉搏跳得比平时要快，而且左半边身子活动有些不顺畅。女儿一听，立即领着父亲到了医院，果不其然，检查以后才发现毛大爷居然在睡觉的时候得了脑血栓。幸亏发现及时，经过近1个月的治疗，没有留下后遗症。毛大爷一家从抗糖转移到了抗栓，饮食、运动、用药统统重新规划。所幸的是，毛大爷发现得及时，症状较轻，加上合理饮食、合理用药，病情总算控制住了。
糖尿病患者易在夜间突发脑血栓吗
是的，脑血栓的发病多在睡觉、休息或者静止时期。
糖尿病患者又患上脑血栓该怎么办
糖尿病脑血栓形成的患者大多有肥胖、血脂高、血糖高、血压高等，这些异常都是造成动脉硬化的危险因素。除了服用相应的药物治疗以外，饮食调养具有重要的作用。
第一，注意饮食，每餐定时，少食多餐，最好每天吃5顿饭。这样可以避免血糖浓度变化太大，保持血糖稳定。
1.肥胖的患者应限制主食的摄入量，将体重降至正常或接近标准体重。一般控制在每天300克左右的主食量。如患者吃不饱可用蔬菜、豆制品补充，尽量养成吃八成饱的习惯。
2.少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚儿，因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。
3.多吃优质蛋白质，如牛奶、鸡鸭（最好是野生的柴鸡）、鱼类、蛋类（蛋黄应少吃）、豆制品，少吃猪、牛、羊肉，且以瘦肉为好。