第23章 糖尿病的治疗(9)

张大妈得了糖尿病后，把所有精力一心扑在降糖上，各种降糖药准备的甚是齐全。但是，天不遂人愿，不久后却查出了高血压病，这让张大妈很困惑，积极降糖，却忽略了血压，这可得不偿失了。量完血压后，医生建议不要一门心思扑在降糖上，血糖并不是衡量糖尿病的唯一标准。除了血糖，还有很多指标对糖尿病患者很重要，不能只围着一个血糖转。张大妈吸取教训，给自己列了一个检测表，什么该检测，什么药该吃，自己规划得明明白白的，病情也就控制住了。

降糖药是糖尿病患者的唯一之选吗

不是的，降糖是控制糖尿病的目的之一，所以降糖药也只是糖尿病患者必备药品之一。

糖尿病患者在用药期间要遵循的原则

糖尿病患者的药不仅要选得对，还要吃得对，以下就是糖尿病患者在服药期间应该遵循的原则。

1.“五马套车”，糖尿病管理要靠自己。

我们把治疗糖尿病作了这样的比喻：五匹马套车。五匹马分别是：饮食、运动、药物、监测、教育及心理调节，车就是糖尿病，两个车轮一个是中医、一个是西医。五匹马中，饮食是辕马。车手是医患结合体，谁是左手呢？毫无疑问，是患者自己！因为是您自己掌握着糖尿病的命运，饮食、运动、药物、心理调整、糖尿病监控等，无论哪一条，都要您自己来做。谁是右手呢？医生！医生起着指导教育和监督的作用。只有摆正了这些关系才能驾好糖尿病这辆车。

2.糖尿病并发症的预防要从患病时开始。

许多初发糖尿病的患者往往错误地认为自己病程短、病情轻，只要控制住血糖就行了，结果失掉了预防并发症的最佳时机。专家主张：糖尿病患者从发现糖尿病的那一天起就要开始并发症的预防治疗。有关动物实验结果表明，这样可以使糖尿病的微血管并发症的发生延后1倍的时间，而发病的程度也可减轻一半。当并发症出现后再给予用药，其效果就远不如预防给药了。

3.注意力只盯在血糖上，忽略其他，容易引发冠心病。

常常遇见这样的患者，血糖控制的不错，可还是得了冠心病、脑梗死。为什么？这是因为忽略了导致冠心病的其他重要因素。有关研究证明：强力血糖控制较传统治疗能够明显降低糖化血红蛋白水平，可与糖尿病相关的疾病如心肌梗死、脑卒中等死亡风险并无显著降低；而严格控制血压、降低体重则可使糖尿病相关性死亡率明显降低32%，其中心肌梗死降低21%，脑卒中降低44%。由此可见，糖尿病患者，尤其是伴有肥胖症、高血压病、血脂紊乱、抽烟的患者，除了要控制好血糖以外，还要同时控制好导致动脉硬化的其他因素，才能有效地控制冠心病等糖尿病大血管并发症的发生。

4.消瘦型患者不宜服用二甲双胍。

二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，同时还有调脂和降低体重的作用，因而目前将二甲双胍列为肥胖的2型糖尿病患者的首选药物。但是消瘦的糖尿病患者则不宜服用二甲双胍，因为二甲双胍抑制食欲，降低体重，会越吃越瘦。消瘦导致营养不良、免疫力低下，有时比胖还可怕。我们在临床上常常见到这样的患者，原来是个肥胖的糖尿病患者，服用二甲双胍使体重减得很明显，已经变成消瘦了，还在服用。此时就需要调整药物了。

糖尿病患者普遍存在的一些错误认识和做法

糖尿病患者对于用药的注意事项有一些常见的错误认识，以下就列举一些。

1.无知，对糖尿病及治疗缺乏相当的知识。

2.擅自加减药、停药，听信偏方传言或有点好转反应就减药、停药；惧怕胰岛素注射成瘾，其实注射人胰岛素不会产生依赖性。

3.只测尿糖不测血糖，这样不能准确反映糖尿病的数据指标。

4.认为没有“三多一少”的症状表现就不是糖尿病；家务劳动和工作劳动可以代替运动等。

糖尿病虽是终生用药，但可防可控，甚至可以长寿，有位糖尿病患者就带病活到了103岁。

8糖尿病用药有什么禁忌

周大叔开始使用胰岛素后，血糖得到了很好的控制，周大叔的心情也一天好似一天。之后的例检中，发现自己有血栓的症状，就服用了双香豆素，但是服药后不久的血糖测试中却发现有明显的低血糖现象。

周大叔急忙停下所有的药，咨询医师，得知胰岛素、甲糖宁、优降糖、氯磺丙脲与抗凝血药双香豆素联用，不仅能引起出血，而且易发生低血糖。他这才恍然大悟，原来两种药同时吃非但无效，还很危险呀！

糖尿病患者吃药可以随意混着吃吗

不可以，有多药品的药性是有冲突的，患者如果想要联合用药，一定要事先咨询医生。

糖尿病患者用药的禁忌

糖尿病患者经过初期基础的饮食治疗后，如果效果不甚理想，就会选择口服降糖药，但是并不是所有的降糖药都适合患者，在服药时有一些禁忌。

在使用降糖药时，需注意忌用某些药物，否则会降低药效，甚至危及生命。

有些药物本身就具有升高血糖的作用，如去炎松、泼尼松、地塞米松、倍他米松等，均能增加肝糖原，减少组织对糖的利用和分解，促使血糖升高。

若将它们与口服降糖药合用，便可产生对抗作用，使降糖药疗效降低。又如速尿、双氢氯噻嗪等，能抑制胰岛素分泌，使血糖升高。再如氯丙嗪、非那根、泰尔登、奋乃静及促甲状腺激素等也有类似作用，故不宜与治疗糖尿病的药物合用。还有雌激素、黄体酮及口服避孕药等，对降糖药均有降效作用。

另有一些药物，与口服降糖药或胰岛素合用，会相互干扰，影响疗效，甚至产生毒性反应。如甲糖宁与异烟肼、利福平合用，后者会促使肝脏分泌较多药酶，加速前者代谢，不利于糖尿病治疗。又如胰岛素与利血平联用，后者能增强前者作用，使患者出现低血糖。再如氯霉素能抑制肝内药酶的活性，使口服降糖药代谢减慢，引起低血糖。优降糖与心得安并用，使前者作用变得强而快，后者既能促使胰腺分泌胰岛素，又会掩盖低血糖引起的心率加快等征象，故不宜同服。

另外，胰岛素、甲糖宁、优降糖、氯磺丙脲与抗凝血药双香豆素联用，不仅能引起出血，而且易发生低血糖。还有胰岛素、优降糖、甲糖宁与阿司匹林并用，能减慢降糖药的代谢与排泄，加之阿司匹林本身也有降糖作用，因此可引起低血糖昏迷。

甲糖宁、氯磺丙脲、保泰松等同用，能抑制降糖药的代谢，导致急性低血糖反应。此外，庆大霉素、卡那霉素等若与降糖灵合用，会产生大量乳酸，造成酸中毒，可危及生命。

老年患者服用降糖药物时的禁忌

老年患者在服用降糖药时要注意以下几点。

首先，提防易引起低血糖的药物。

利福平与甲苯磺丁尿（D860）不能合用；氯霉素与胰岛素、磺酰脲类口服降糖药不能合用；四环素、苯丙酸诺龙、优降宁等能增强降糖作用；降血脂药安妥明（冠心平）、降酯酰胺不能与磺脲类降糖药合用；解热镇痛药可促进胰岛素分泌；心得安、环孢类药物可降低血糖。上述药物与降糖药合用时，易引起低血糖。

其次，屏蔽导致血糖升高的药物。

甲状腺激素类药、利尿醇、速尿、吩噻嗪类药物（如氯丙嗪、泰尔登、奋乃静等）具有升高血糖和对抗降糖药的作用；异烟肼与磺脲类降糖药合用会出现糖尿和高血糖，甚至产生不可逆的糖尿病；降压嗪、苯妥英钠可抑制胰岛素的分泌引起高血糖；双甲苯喘定、双氢克尿噻、叔丁喘宁可升高血糖。

最后，甲基多巴与口服降糖药合用，可加重溶血性贫血及粒细胞减少症状，这个要当心。四环素类抗生素禁与降糖灵合用，否则将产生乳酸中毒，甚至导致死亡。

用药期间一定要禁酒。因为少量多次饮酒会促进肝内药酶分泌，使降糖药加速代谢而降低疗效。酗酒则能抑制药酶的活性，使胰岛素与口服降糖药的代谢受阻，引起严重的低血糖，甚至导致死亡。

9.糖尿病患者能用阿司匹林吗

糖尿病多年的陈老师的医学常识很丰富，他知道阿司匹林使用至今已经有100多年的历史了，它是解热镇痛的良药，在预防心脑血管疾病方面有着无法替代的作用。但是对于糖尿病患者阿司匹林到底合不合适这可难倒了这位理工科的老师。他只好咨询他的医学院的同事，得到的结果是像他这种2型糖尿病患者，也应常规服用阿司匹林。因为每天服用小剂量阿司匹林，可明显降低糖尿病患者心肌梗死的发生率，减少视网膜病变，防止白内障形成，预防一过性脑缺血发作等，从而明显地降低病残率和病死率。

糖尿病患者可以使用阿司匹林吗

可以，糖尿病患者在医生指导下可以服用阿司匹林。

辩证地看待阿司匹林

在阿司匹林的使用上存在争议，是因为有些说法介绍阿司匹林有许多副作用。对于这些问题我们要辩证地看。

任何一种药都可能存在副作用，使用时要权衡利弊，只要利大于弊就可以使用。在临床使用中，阿司匹林的最主要副作用是胃肠道不良反应。因此，对于有出血倾向或存在胃肠道疾病的患者，使用阿司匹林时应注意胃黏膜损害及胃肠道出血情况，尤其是与抗凝药合用时。但致命性出血比较少见，所以这些不良反应与它的巨大益处相比，不足以导致停用。

但是，以下情况的糖尿病患者要停用阿司匹林。首先，对阿司匹林过敏、有出血倾向、正在使用抗凝治疗、近期有胃肠出血，以及有活动性肝病的患者，均应停用阿司匹林治疗。其次，年龄在21岁以下的人群使用阿司匹林，会增加患雷易氏综合征（一种少见的儿童疾病，在水痘及病毒性上呼吸道感染之后发生）的危险，因此这部分患者不推荐使用阿司匹林治疗。

合理使用阿司匹林可帮助糖尿病患者预防失明

糖尿病患者失明是因为糖尿病引起眼底改变和糖尿病白内障所致。糖尿病眼底有微血管瘤，进一步发展可以引起出血及渗出。服用小剂量阿司匹林可以防止眼底血管内微血栓形成，避免出血。

给患者的建议：一旦患者确诊患有糖尿病，就应立即使用小剂量阿司匹林，每日1次，每次75～100毫克，需长期服用。

糖尿病患者的视网膜病变是导致失明的主要眼部病变，也是糖尿病患者常患的疾病。研究显示，视网膜病变是一种微血管病变，并伴有微小血凝块的形成，最终造成视网膜缺血，以至逐渐失明。阿司匹林能预防糖尿病微血管病变以及相关的血栓形成，从而减少与血管相关的糖尿病视网膜病变的发生。

诊断糖尿病后如无禁忌证，应早期应用阿司匹林。推荐每日100毫克，长期服用。所以，糖尿病确诊后，患者服小剂量阿司匹林预防失明是明智之举。

如今，阿司匹林的应用仅限于预防心脑血管疾病的领域，至于防癌或致癌作用尚须进一步研究证实。

10.服降糖药后为什么会出现肠胃不适

陈婶儿开始服用降糖药后，时常会出现呕吐、腹痛等肠胃不适症状，家人很担心，是不是产生了并发症呀？到医院咨询后，才发现这是服用拜糖平的常见副作用，通过调理饮食，先小剂量服用就可以解决。陈婶儿精心学了降糖药的服用方法，并且控制用药量后，症状果然减轻不少。

降糖药会引起肠胃不适吗

会，肠胃不适是降糖药服用后常见的副作用。

易引起肠胃不适的降糖药物

上腹不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退，一些患者服用降糖药后会出现这些胃肠不适的反应，许多患者因此中断治疗。其实大可不必，胃肠不适是口服降糖药最常见的副作用之一，适当改变服药的时间和服药的方法即可减轻或避免。以下是服用后容易出现肠胃不适的药物。

最常出现胃肠不适的降糖药有两大类：双胍类药物（如二甲双胍）和α-糖苷酶抑制剂（如拜糖平）。

双胍类药物所致的胃肠道反应主要表现为上腹不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退及口腔有金属异味等，常发生在服药初期或大剂量服用时（每日剂量超过2 500毫克）。为了减少胃肠道反应，可采取以下措施。

1.从小剂量开始，缓慢加量，使身体逐渐耐受和适应。

2.采取餐中或餐后服药的办法，减轻药物对胃肠道黏膜的直接刺激。

3.经济条件许可者，可选用对胃刺激性较小的肠溶片。

α-糖苷酶抑制剂最常见的副作用是消化道反应，主要表现为肠道内产气过多，导致腹鸣、腹胀、腹痛、腹泻、胃肠排气增多等临床表现，发生率约30%。

对于这种情况，从小剂量开始、缓慢增加剂量可减少药物副作用的发生，同时该药要求与第一口饭一起嚼碎同服。随着治疗时间的延长，多数患者胃肠道不适症状会逐渐减弱，大多在两周后缓解。需要注意的是，有下列情况之一者不宜服用该药。

1.肠梗阻患者。

2.近期曾做过腹部手术的患者。

3.有严重胃肠功能紊乱及消化吸收障碍的患者。

肠胃不适也有可能是糖尿病胃麻痹

患者在服药后产生肠胃不适也有可能是糖尿病胃麻痹。

糖尿病胃麻痹发生的主要原因是高血糖造成迷走神经纤维水肿、变性，影响神经传导而使胃肠功能失调，导致胃动力减弱，胃排空阻滞所致。此外，糖尿病患者体内血糖升高，糖代谢过程中会消耗过多的维生素B1，极易造成维生素B1的缺乏，从而导致神经营养障碍，加重自主神经病变而影响胃动力。

胃麻痹的表现往往是50岁以上的隐匿性糖尿病患者仅有的症状。此对早期诊断糖尿病有重要的价值。糖尿病胃麻痹造成的消化吸收障碍，还会导致患者营养不良和贫血，继而加重糖尿病病情。因此，老年人一旦出现食欲减退、腹胀、呕吐以及体重减轻而找不到其他原因时，除了做胃酸及胃镜检查外，还应做血糖检测，以防误诊。

胃肠不适，应找准原因，再对症下药。