第18章 糖尿病的治疗(4)
3.挤血的技巧没掌握。除了上述的“轻用力”外，挤血的用力处应在取血点至少1厘米以上，挤血时可以看到出血点处的皮肤充血。如果距离出血点太近的地方用力挤血，血管都被“压扁”了，怎么能挤出血来呢？
血糖仪要放置在干燥清洁处，在正常室温下存放即可，应避免摔打、沾水，勿让小孩、宠物触及、玩耍。
9.什么时间服用口服降糖药效果最好
张叔叔的糖尿病通过饮食和运动已经有些控制不住了，医生建议他开始服用口服降糖药。但是张叔叔却很疑惑，这降糖药该什么时候吃呢？医生建议在餐前服用比较合适，但是张叔叔买了很多种类的降糖药，以备不时之需，他就疑惑了，这么多种药都该餐前吃吗，那该餐前多久吃呢？无奈他又拨通了主治医生的电话，医生听后，询问了他购买的降糖药名称，笑着说，降糖药贵精不贵多，但是如果要联合用药的话，还是注意一下用药的时间，因为每一种药的服药时间是不同的。
餐前服用口服降糖药效果好吗
是的，从作用强度的效果来看，除极个别餐后服用更合适以外，口服降糖药都以餐前服用效果较好。
不同降糖药的服用时间
磺脲类降糖药在治疗初期可促进胰岛β细胞分泌胰岛素，而降低血糖，所以，磺脲类药物都要在餐前半小时服用。长期治疗后，虽然β细胞分泌胰岛素能力下降，但降糖作用仍很明显，这是磺脲类药物胰腺外作用的结果。
双胍类降糖药胃肠道刺激症状可能比磺脲类更明显，特别是降糖灵，可能引起口中有一种金属味道，还可引起恶心、呕吐、腹痛等。为了减轻这类副作用，双胍类降糖药可放在餐后再服。
二甲双胍类降糖药因为可以引起明显的胃肠道反应，应在餐时服用，它不是促进胰岛素分泌而起作用，所以不会影响它的降糖效果。
α-糖苷酶抑制剂作为一类新的降糖药，不同于磺脲类和双胍类药物，它通过竞争性抑制小肠刷状缘的α-糖苷酶，减慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖。因此，α-糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。
葡萄糖苷酶抑制剂要求餐前服用，餐后再吃效果较差，其中拜糖平和卡博平则以在吃第一口饭前嚼碎服用效果较好，倍欣则不必嚼碎服用。
噻唑烷二酮类降糖药饭前、饭后服用均可以，但是有些口服降糖药服用后会有一些副作用，包括胃肠道刺激症状，如胃部不舒服、食欲不振、腹泻等。
为什么餐前服用降糖药效果好
一般来说进餐前在体内准备一个药物的环境，使餐后血糖不上升，这当然要比让血糖先上升，然后再把它压下来要好。
所以，如果没有什么副作用，各种口服降糖药都应餐前服用。但是除了餐前这一固定要求之外，不同种类的口服降糖药因为作用机理的不同，在餐前多久服用也不尽相同。
评价一种药效果好不好，除了其降糖作用强不强外，还包括副作用大不大。如果餐后服用疗效虽然可能不及餐前，但是副作用要少于餐前，那么还是餐后服用吧，但吃总比不吃效果好。
10.家庭怎样合理使用口服降糖药
徐大爷老伴去世后，便独居很久了。最近查出了糖尿病，病情还很严重，医生给他开了几种降糖药之后，吩咐他按时按量吃，可是徐大爷记性不好，医嘱还没到家就忘得一干二净，无奈又重新回到医院咨询大夫。大夫耐心地把注意事项写在纸上递给他，最醒目的两条就是：逐渐加量，及时记录！徐大爷回家照办了，给自己准备了一张大白纸，画上了表格，每天标着日期、用药量、用药时间、效果等栏，然后根据效果逐渐加量。一个月下来，果然见效许多。
在家里自己服用降糖药安全吗
安全，如果按照说明书和医嘱定时、定量地服用降糖药，是可以达到和住院一样的效果的。
家庭口服降糖药时的注意事项
糖尿病的治疗，除少数患者为胰岛素依赖型而必须注射胰岛素来治疗外，大多数患者，只需在控制饮食的基础上，口服一些降糖药而使病情得到控制即可。为保持良好疗效，并安全用药，必须合理使用口服降糖药，家庭用药需注意服药时间、剂量等方面的调节。
1.口服降糖药，适用于2型糖尿病患者在单纯饮食控制后血糖水平仍较高时，不能用于1型糖尿病患者，以免因无效而贻误病情。
2.应定时、定量遵医嘱服用，且需作服药记录。记录内容包括药名、剂量及增减情况、服法、服药后反应、血糖及尿糖检查结果、饮食情况等。
3.各种制剂均宜从较小剂量开始，按病情及疗效逐渐增加剂量。
4.如有胃肠不适、皮肤过敏、白细胞减少、肝功能受损或低血糖反应时，应及时找医生进行处理。
5.长期服用某一制剂时，如渐见无效，则必须及时换用另一制剂。
6.注意药物配伍、合理使用剂量或慎用、禁用某些药物。
7.注意患者肝肾功能。口服降糖药在肝脏内代谢，由肾脏排泄，在伴有肝肾功能不全的糖尿病患者中不宜使用。
老年糖尿病患者用药的注意事项
老年糖尿病患者尤其要注意药物的安全性。在降糖药当中，拜糖平主要作用于肠道，很少吸收入血，对肝肾功能影响少，是老年糖尿病患者的最佳选择。单独使用不引起低血糖、不增加体重、联合用药没有禁忌、无药物蓄积，适合长期服用。
另外，老年糖尿病患者往往同时伴有高血压病、冠心病和高脂血症等心血管疾病，要服用各种药物，因此要求降血糖药副作用少，并能与多种药物联合应用，而且很多研究也证明，拜糖平还能使患者心血管受益。所以，拜糖平是老年糖尿病患者的上佳选择。
口服降糖药以足够剂量治疗一段时间后，血糖若始终很高，疗效不明显，可改用胰岛素治疗。
§§§第三节 胰岛素是调节血糖的金钥匙
1.无须闻“胰岛素”色变
周阿姨被确诊糖尿病的那一天，觉得天都要塌下来了，怎么得了这种病呢。孩子们比较清醒，知道这不是后悔的时候，关键还在于治疗。但是因为发现的晚，饮食、运动治疗已经不太管用了。医生建议直接使用胰岛素。周阿姨大惊失色，那不是上瘾的毒药吗？天天打，日日服，打上就下不来，不要不要。孩子们向医生询问过之后，给母亲找了很多糖尿病中期患者使用胰岛素后，仍然控制住病情，跟正常人一样生活的例子。周阿姨看着糖友们的经历，看着儿女诚恳的表情，放下了心。
胰岛素对于糖尿病患者很重要吗
是的，可以说不是一般的重要，而是非常重要。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素，是治疗糖尿病的关键性药物。
体内胰岛素的生物合成速度的主要影响因素
胰岛素是一种蛋白质类激素，体内胰岛素是由胰岛β细胞分泌的。在人体十二指肠旁边，有一条长形的器官，叫做胰腺。在胰腺中散布着许许多多的细胞群，叫做胰岛。胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。而体内胰岛素的生物合成速度受很多因素影响。
1.血浆葡萄糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素。口服或静脉注射葡萄糖后，胰岛素释放呈两相反应。早期快速相：门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相：10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。
2.进食含蛋白质较多的食物后，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。
3.进餐后胃肠道激素增加，可促进胰岛素分泌，如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管活性肽都能刺激胰岛素分泌。
4.自由神经功能状态可影响胰岛素分泌。迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌。
胰岛素的主要功能和机理
胰岛素的主要功能和机理如下。
1.调节糖代谢。胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，因此，胰岛素有降低血糖的作用。胰岛素分泌过多时，血糖下降迅速，脑组织受影响最大，可出现惊厥、昏迷，甚至引起胰岛素休克。相反，胰岛素分泌不足或胰岛素受体缺乏常导致血糖升高；若超过肾糖阈，则糖从尿中排出，引起糖尿；同时由于血液成分改变（含有过量的葡萄糖），亦可导致高血压病、冠心病和视网膜血管病等病变。
2.促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细胞。
3.通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低环磷酸腺苷（cAMP）水平、升高环磷酸鸟苷（cGMP）浓度，从而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。
4.通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为乙酰辅酶A，加快糖的有氧氧化。
5.通过抑制PEP羧激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。
6.抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。
胰岛素须保存在10℃以下的冷藏器内，在2～8℃温度的冰箱中可保持活性不变2～3年，即使已部分抽吸使用的胰岛素也是如此。使用时，温度不超过30℃和小于2℃的地方均可，但必须避开阳光，以防失效。
2.胰岛素的是是非非您知道多少
张大妈服用胰岛素半年后，突然有一天，和女儿说：“我再也不吃了，这胰岛素也是毒药，害得我越来越胖。”女儿看着日渐发福的母亲，也叹息不止。平静之后，女儿坐在老妈床边，慢慢地讲了胰岛素的好处：要是不吃，病情就会控制不住。再者说发胖是很多原因造成的，不能把所有责任都推到胰岛素身上，主要还是要注意自己的饮食习惯……张大妈听着听着慢慢平静下来，回忆起自己的种种“恶习”，才知道自己怪错人了。
胰岛素是万能的神药吗
不是的，胰岛素在作为治疗糖尿病的必备药品的同时也有其不可忽视的弊病。
胰岛素的副作用
中国有古语：“祸兮福之所倚，福兮祸之所伏。”胰岛素在作为治疗糖尿病的救命良药的同时，也有它不可忽视的弊病。
1.胰岛素与肥胖
胰岛素应用可引起体重增加，而肥胖被认为是胰岛素抵抗中的主要恶果。
在实践过的一场试验中，胰岛素治疗的患者与非胰岛素治疗的患者相比平均增重4千克。科学上尚无法解释原因，但是却无法忽视这个落差。
2.胰岛素与心血管疾病
糖尿病患者的心脏病发病率和心肌缺血死亡率增加了4倍。缺血性心脏病、其他心脏病和脑血管病分别占糖尿病患者群总死亡率的40%、15%和10%。一项基于近3 000人的调查显示，代谢综合征（腹部肥胖、2型糖尿病、糖耐量受损、高血压病、高甘油三酯血症和高胆固醇血症，单独或多种病症并存）有较高患病率。其中每一种病症中，空腹和餐后高胰岛素血症是共同的威胁，提示有胰岛素抵抗存在。而胰岛素抵抗个体的HDL-C（高密度脂蛋白）水平明显低于正常个体。
3.胰岛素与低血糖
医生经常因低血糖而排斥胰岛素的应用。的确，在对1型糖尿病患者的DCCT（美国1型糖尿病控制及并发症试验）研究中，强化血糖控制组的严重低血糖事件比传统治疗组增加了3倍。UKPDS（英国2型糖尿病控制与并发症关系研究）研究发现，胰岛素组的严重低血糖定义为需要他人协助或需要医疗干预）的发生率为23%，高于其他任何强化治疗组或传统治疗组。
胰岛素的工作原理
糖尿病发展到某个阶段，胰岛分泌胰岛素功能严重受损，所能分泌的一点胰岛素完全不够机体的需要，表现为即使大量口服降糖药也无效，导致血糖长期居高不下。
这种情况时间过长会产生严重的并发症，如失明、酮症酸中毒或高渗性昏迷。这时选用胰岛素治疗是最合理、最有效的。治疗越早，病情越容易控制；到了晚期，去医院抢救还是要用胰岛素挽救生命。
可以说，这一阶段用不用胰岛素治疗是不以患者或医生的意志为转移的。长期以来社会上流传的“用上胰岛素就撤不下”的说法，其实有以讹传讹的成分。对于胰岛素依赖型糖尿病患者，不用胰岛素病情就恶化，就得住院，当然用上就撤不下来；但对于占糖尿病95％以上的非胰岛素依赖型糖尿病患者，其中有相当多的人在渡过难关之后，还有机会改为原来的口服降糖药治疗。其原因是高血糖对机体产生毒性作用，损害胰岛β细胞胰岛素分泌功能，增加身体的胰岛素抵抗，两者都使血糖升高；用过一段时间胰岛素后，“疲劳过度”的胰岛β细胞得到一定程度的休息，高血糖控制后，其毒性作用也减轻，分泌的胰岛素可能会有所增加，加之机体胰岛素敏感性增加，改用口服降糖药后，自身分泌的胰岛素会使血糖在较长时间内较为稳定。
拒绝胰岛素治疗的人群中，还有不少人是因为害怕疼痛。这些人可选用“无针注射器”来注射胰岛素。这种注射器没有“针尖”，胰岛素被强大压力喷射入皮下组织，无疼痛之忧，只是价钱稍贵一些，对于经济较宽裕者，以“金钱”换“无痛”或许也是值得的。
3.胰岛素是“血糖鸦片”吗
一大早，许大夫刚到病房就听到李大妈在那里大喊大叫：“谁给我打的胰岛素，赶快给我停了，我绝对不打胰岛素，你们想让我‘成瘾’，想害死我啊。”她听到李大妈这样说，心里很不是滋味。
确实在临床医疗活动中，会遇到好多对胰岛素有偏见和顾虑的糖尿病患者，要说服他们接受胰岛素治疗，往往是一件让许多大夫都很头疼的事。原因就在于这些患者心中有一个根深蒂固的、但却非常错误的观念：胰岛素就像鸦片一样，打上之后就再也离不开了。
她告诉李大妈胰岛素不是鸦片，不会“成瘾”；而且早打可以少打，晚打必然多打，甚至终身得打。李大妈问她：“是真的吗？”许大夫说：“是真的，我绝对不会骗您。”
胰岛素是“血糖鸦片”吗
不是的，胰岛素并非人们所想象的用上就撤不下来了，而是有其自身的使用规律。
胰岛素不存在“成瘾”的问题
从严格意义上讲，胰岛素并不是一种药，而是人体自身胰岛β细胞分泌的一种生理激素，它对于调节三大营养物质代谢，特别是对维持血糖正常具有重要作用。
在胰岛素问世之前，1型糖尿病患者都难逃死亡的结局，正是由于胰岛素的使用，才使糖尿病成为一种可治之症。这种救命良药并非是让人上瘾的“血糖鸦片”。