第19章 糖尿病的治疗(5)
胰岛素并非一旦用上就再也撤不下来，例如，用口服降糖药治疗的患者，在遇到感染、手术、创伤等应激情况时，胰岛素的需求量会陡然增加，此时需要短期补充胰岛素，在渡过应激期、病情稳定之后，可以停掉胰岛素恢复原先的口服药治疗；又如，对于血糖较高的初诊糖尿病患者，通过短期的胰岛素强化治疗，可以使患者的胰岛功能得到显著改善，相当一部分患者可停用胰岛素，仅凭控制饮食和运动就可以使血糖得到良好控制；再如，为了防止口服降糖药对胎儿及婴幼儿的不良影响，在妊娠或哺乳期间患者均应采用胰岛素治疗，过后，患者可以换用口服降糖药物继续治疗。
所有这些都说明，胰岛素的使用是根据病情的需要，当用则用，当停可停，根本不存在“成瘾”的问题，对于胰岛素上瘾的担心完全是多余的。
胰岛素的不可替代性
胰岛素作为一种特殊的药物，在糖尿病的治疗中是不可替代的，特别是在口服降糖药效果不佳时，都会用胰岛素来解决问题。
胰岛素是体内的正常激素，因为需要，正常人每天要分泌大量的胰岛素。而糖尿病是一种因胰岛素绝对缺乏或相对缺乏发生的疾病。胰岛素的作用是降血糖，所以胰岛素缺乏就造成血糖升高，也就发生了糖尿病。因此，用胰岛素治疗糖尿病，事实上是一种最为直接的治疗手段。
1型糖尿病患者自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来胰岛素治疗；2型糖尿病患者体内胰岛素是相对不足，因此先可用口服药物促进人体胰岛素的产生，但其中半数以上患者终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需要使用胰岛素治疗。
因此胰岛素治疗完全是根据病情的需要而定，而且胰岛素是正常人体激素，何以能用“鸦片”这种东西来形容它呢？
其实口服药不一定就好，因为所有口服降糖药和胰岛素比起来，不是人体自身分泌的物质，都必须经过肝肾代谢，如果肝肾功能不全，会对肝肾造成伤害。如果已经患有糖尿病肾病伴慢性肾功能不全，为了减少口服药物对肾功能的损害，选择胰岛素疗法是最合适的。
4.使用胰岛素后血糖仍高是怎么回事
李爷爷连续7天使用诺和灵30R，用量达到50单位以上，但是血糖仍不达标。李爷爷很纳闷儿，这胰岛素也用了，饭量也控制了，这血糖怎么就居高不下呢？大儿子回来以后，询问了一下父亲最近的生活习惯，问老爹，吃饭时间和服药时间同步吗。李爷爷一愣，说，吃饭是按时按量的，药什么时候想起来什么时候吃呀。哎，大儿子终于找到原因了。这吃饭时间和吃药时间都没按时，怎么能指望老爸的血糖正常呢。在大儿子的监督下，李爷爷每天都按时定点的吃饭，然后服用胰岛素，终于，失效的胰岛素又见效了！
在使用胰岛素后，血糖也会偏高吗
是的，胰岛素使用不当或者饮食控制不当等都会导致血糖偏高。
服用胰岛素后血糖还是很高的原因和解决方法
服用胰岛素后血糖还是偏高，原因有以下几种。
1.患者没有很好地控制饮食（进餐不按时、不定量）。
2.使用降糖药的剂量不足或者没有坚持联合用药。
3.使用降糖药的剂量过大，使患者经常发生有症状或无症状的低血糖，进而导致其出现反应性高血糖。
4.服药的时间与进餐不同步。
一般情况下，糖尿病患者在纠正了以上原因后，其血糖水平都会达标，如果仍不能达标则表示其胰岛β细胞功能已经严重受损或同时存在胰岛素抵抗情况。
那么糖尿病患者用胰岛素治疗后仍不能使血糖达标该怎么办呢？
首先，要了解该患者是在哪一段时间出现的血糖增高现象，然后对其进行不同时段的血糖监测，包括空腹血糖、三餐后的2小时血糖、睡前或凌晨3时血糖共5个时段血糖的监测，然后再根据不同情况寻找对策。那么，使用胰岛素后血糖仍不能达标的患者，都有哪些血糖升高的情况以及怎样寻求对策呢？
1. 5个时段的血糖均升高，产生的原因和对策如下。
糖尿病患者若原来每天用2次诺和灵30R仍不能使血糖达标，则表明其病情较重，其胰岛β细胞的分泌功能很差，同时存在胰岛素抵抗的情况。可以采取的对策如下。
（1）在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。
（2）睡前用长效胰岛素，三餐前用速效胰岛素类似物诺和锐或诺和灵R。
（3）可使用胰岛素泵。
（4）以上方案中可同时联用二甲双胍、TZD（噻唑烷二酮）。
2.主要是三餐后的血糖升高，原因和对策如下。
用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现三餐后血糖升高的情况，则表明其致病因素是以胰岛β细胞的餐时胰岛素分泌第一时相功能损害为主，其次为胰岛素抵抗。此类患者可采取的对策如下。
（1）增加餐前的胰岛素用量，或换用速效胰岛素类似物。
（2）可在睡前用诺和灵N，在三餐前用诺和灵R或诺和锐。
（3）可在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。
（4）原用30R者换用50R。
3.主要是空腹血糖升高，原因和对策如下。
（1）患者存在糖尿病“黎明现象”：对此类患者，可让其晚10时入睡，于次日零时和7时分别测一次血糖，若7时的血糖高于零时的血糖1毫摩尔\/升，即说明该患者可能存在糖尿病“黎明现象”。糖尿病患者之所以出现“黎明现象”，是由于其体内的生长激素在凌晨时分泌过多。此类患者可采取的对策如下。
①每日用3次诺和灵R，在睡前用1次诺和灵N。早餐前的胰岛素注射时间应提前到早6时，而早餐可稍后延。
②早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚餐前用1次诺和灵30R，睡前服1次二甲双胍或罗格列酮。
（2）患者出现了“苏木杰效应”：即糖尿病患者在发生低血糖后又出现了反应性高血糖。此时，患者应适当减少胰岛素的用量。
（3）患者存在睡前高血糖延续情况：有些糖尿病患者出现空腹血糖升高是由于其睡前高血糖的延续造成的，即患者白天没有很好地控制血糖，导致其次日的空腹血糖升高。此类患者可按照上述3餐后血糖升高的调整方案进行治疗。
需要注意的是，糖尿病患者如在进餐前用短效胰岛素治疗，是可以使其餐后2小时血糖达标的，但是由于胰岛素的作用可以持续一段时间，故容易使患者在下次进餐前发生低血糖反应，所以这样的患者最好在餐后3小时加一次餐或吃点水果。
例外情况
以上理由基本可以解释所有偶然性病例，但是如果是长时间的则要考虑是体内存在胰岛素抵抗所致，建议更换胰岛素品种，可改用转基因人胰岛素，而且注射部位可能也不正确，胰岛素正确的注射部位是上臂三角肌，腹直肌，股四头肌，不宜臀部注射。
情况严重的话，建议到医院住院治疗一段时间，由专业医师提供正确的胰岛素治疗方案和用法，再回家自己用药，因为不同的人对胰岛素敏感性不同，用法用量有很大差异，就比如饮酒，有的量很大，有的一杯即倒。
服用胰岛素后，血糖仍然偏高时就要找到原因，不要盲目加量。
5.怎样保存胰岛素
杨大妈年纪大了，不适应空调，所以居室温度常超出30℃，湿度经常在80%以上，但她的胰岛素笔就在枕头下放着，与外界热空气保持着一定的隔离，晚上睡觉时才拿出来，所以不会受到影响。
至于胰岛素怎样带回家的问题，她通常都是早晨去医院取药，带一个厚的布书包，胰岛素是医院存放在冰箱中的，拿到手上还有凉气，此时将胰岛素放在其他的药中间，出医院直接回家，到家第一件事就是把胰岛素直接放在冰箱中，再干别的事情。所以长时间以来，她的胰岛素都保存得很好。
胰岛素适宜现用现取吗
是的，如果条件允许的话，最好使用生产日期较近的胰岛素。
胰岛素保存之道
与糖尿病患者息息相关的胰岛素，它的储存可有很大的学问。如果储存不当会破坏胰岛素的降糖作用，进而对患者的血糖控制造成不利影响。
对于未开封的胰岛素，应在冰箱的冷藏室内（2～8℃）储存，应注意不能放在0℃以下的冷冻室内，因为胰岛素是一种小分子的蛋白，经冷冻后，其降糖作用将被破坏。如果没有冰箱，则应放在阴凉处，且不宜长时间储存。
如果胰岛素已开启，可以放在室温、阴凉的条件下，在这种条件下储存时间不要超过30天。也可以在2～8℃的温度条件下储存，但在注射前，最好先放在室内让胰岛素温暖，这样可避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。
当患者在乘飞机或火车等长途旅行时，应随身携带胰岛素，而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托运的行李中。如果需要保存不超过1个月，也可不放在冰箱中，且应避免药瓶暴露于阳光或高温、温度过低等特殊的环境下，且时间不宜过久。当住在旅店、宾馆等有条件提供冰箱的场所时，建议储存在冰箱冷藏室内为宜。
胰岛素长期携带的保存方法
如果需要长途携带，可将胰岛素装在专用的盒子里，到达目的地后再放入冷藏箱中。在运输过程中不能剧烈震动，因为胰岛素的分子结构是由两条氨基酸链通过两条二硫键松散的连接在一起，在剧烈震动的情况下，二硫键会出现断裂，从而破坏其生物活性，导致药效丧失。乘飞机旅行时，胰岛素应随身携带，千万不可随行李托运，因为托运舱与外界相通，温度可降至零度以下，这样会使胰岛素变性。
买一个胰岛素冷却袋，只需要水就可以工作，不需要冰箱，不需要电，一次吸水可以持续使用1周，反复使用，方便快捷，携带又方便，它可以使温度保持在28℃以内，也不用担心胰岛素变质。
6.哪些人该用胰岛素治疗
徐某的太太怀孕24周了，产检时测了血糖，空腹正常（55毫摩尔\/升），中午饭后85毫摩尔\/升，晚餐2小时最高123毫摩尔\/升，明显的高血糖，医院建议让她打胰岛素。可是徐太太却担心打胰岛素对孩子不利，想要吃降糖药控制。幸好被巡视的医生阻止了，医生介绍到，孕妇打胰岛素对胎儿没有想象中的不利影响。妊娠糖尿病只能用胰岛素治疗，一般的降糖药对胎儿有影响，不能用。所以只有用胰岛素皮下注射。胰岛素很安全，其副作用只可能会出现低血糖，不会对胎儿有任何不利影响，所以建议徐家小两口放心。徐太太听过之后才长舒一口气，只要对孩子没影响，打就打吧。
孕妇适合使用胰岛素吗
是的，相比降糖药而言，孕妇更适合使用胰岛素。
什么样的人群适合使用胰岛素
许多糖尿病患者看病时会问：我必须用胰岛素吗？这个问题看似简单，但回答起来并不容易。必须使用胰岛素的理由有些是它可以救命，而有些则是因为它能够更好地控制糖尿病、延长患者的寿命并改善生活质量。哪些人必须使用胰岛素呢？
1. 1型糖尿病患者
本型糖尿病以前也被称作“胰岛素依赖型糖尿病”，是指该型糖尿病患者必须依赖胰岛素维持生命，并不是像有些人“望文生义”，认为胰岛素依赖就像吸毒成瘾一样可怕。
该型糖尿病患者的体内分泌胰岛素的胰岛β细胞被完全破坏，彻底丧失分泌胰岛素的功能，如果不通过注射的办法向体内补充胰岛素，该型的糖尿病患者体内就要出现严重的代谢紊乱如酮症酸中毒，并进而发展至昏迷和死亡。在1921年胰岛素被发现之前，几乎所有的1型糖尿病患者都死于酮症酸中毒性昏迷。因此，对于1型糖尿病患者而言，胰岛素首要的作用是用来救命，然后才是用它来治病，即通过用胰岛素来控制血糖，减少慢性并发症。
2.“久病”的患者
2型糖尿病包括两种情况：一是体内胰岛素水平明显降低；二是对胰岛素不敏感而使胰岛素相对缺乏。由于体内尚能分泌胰岛素，多数2型糖尿病患者不会因为不使用胰岛素而出现生命危险，所以以前也把该型糖尿病称作“非胰岛素依赖型糖尿病”。
但是，对2型糖尿病患者的长期观察发现，多数患者大约在患病8~10年左右就不能仅靠口服降糖药来控制血糖了，这时如果不用胰岛素，血糖就难以得到满意的控制，由高血糖所导致的糖尿病并发症就会出现明显的进展。因此，从减少并发症、延长患者寿命的角度上讲，当疾病进展到一定的阶段，也必须用胰岛素。
3.早期患者强化治疗
此外，研究人员还发现，给新诊断的2型糖尿病患者使用为期2周的强化胰岛素治疗后，可以使有些患者在3年内不需要任何药物，仅仅通过饮食控制和运动就能维持理想的血糖水平。
因此，刚被诊断的2型糖尿病患者如果饮食和运动治疗的效果不好，也最好使用胰岛素短期强化治疗，这样可以让患者的胰岛β细胞休息一段时间之后更好地分泌胰岛素。
4.“多病”的患者
这包括两种情况，一是其他疾病或者状况可能引起致命性的代谢紊乱，比如需要做大手术、遭受严重创伤、伴有严重感染的糖尿病患者，他们可能会发生酮症、酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷，危及生命；二是其他疾病会引起口服降糖药蓄积中毒，比如肝肾功能不全或者严重缺氧（比如心功能衰竭）的患者，因为口服降糖药在体内代谢不畅，可使药物蓄积，副作用加重。
胰岛素是生物体内的天然物质，是目前所有的降糖药中最安全的药物。糖尿病患者在需要使用胰岛素时，应该毫不犹豫地接受胰岛素治疗。否则就会有生命危险，或因血糖控制不好而使生活质量受到严重影响，甚至缩短寿命。
5.糖尿病孕妇
虽然口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖，但药物对胎儿是否有影响却没有临床试验的证据，而胰岛素是生物体内自然的激素，它的安全性是可靠的，因此，糖尿病孕妇当血糖高到依靠饮食和运动而不能控制时，必须使用胰岛素来控制血糖，以保证母婴安全。
胰岛素像开门的钥匙
胰岛素是由胰腺中胰岛β细胞分泌的能够帮助人体利用或储存葡萄糖的激素。我们日常摄入的食物在体内降解为葡萄糖进入血液，而胰岛素的作用就像一把打开大门的钥匙，让葡萄糖从血液进入细胞中，只有进入细胞的葡萄糖才能为细胞提供动力，使人体具有各种正常的生理功能；另一方面，胰岛素又能促进葡萄糖氧化分解释放能量，供给人体需要，它是体内唯一能使血糖降低的激素。
1型糖尿病、2型糖尿病合并酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症，合并视网膜病变、肾病、神经病变，合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态，妊娠期及哺乳期、肝肾功能不全、口服降糖药控制不佳或不能耐受、消瘦，体重在理想体重的90%以下、全胰腺切除引起的继发性糖尿病、同时患有需要肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，符合这些情况的患者都必须接受胰岛素治疗。
要在降糖药和胰岛素之间妥善选择，适合自己的才是最好的。